Niemann Pick C
La maladie de Niemann Pick C est une maladie lysosomale de la famille des lipidoses.
Cette pathologie se manifeste soit dans l’enfance, dans l’adolescence ou à l’âge adulte. Elle présente ainsi plusieurs formes de la plus sévère et précoce, à des formes adultes.
Elle est totalement distincte des Niemann-Pick types A et B malgré un nom commun.
Caractéristique de la maladie
La maladie de Niemann Pick de type C (NPC) (totalement distincte des types A et B) est une maladie de surcharge lysosomale, à transmission autosomique récessive, causée par le déficit d’une des deux protéines de transport intracellulaire du cholestérol appelées NPC1 et NPC2, résultant de mutations du gène correspondant (soit NPC1, soit NPC2).
Le déficit d’une de ces deux protéines (dans environ 95% des cas, il s’agit de NPC1) est associé à une accumulation tissulaire (lysosomale) de cholestérol non estérifié et de divers sphingolipides, les principaux organes cibles étant la rate, le foie, le poumon et le cerveau.
Le NPC est une maladie neuroviscérale, dans laquelle l’atteinte systémique se manifeste par une cholestase néonatale fréquente, le plus souvent transitoire, une hépatosplénomégalie, une splénomégalie, très rarement une infiltration pulmonaire. Cette atteinte peut être absente dans 10-15% des cas, ou présente à minima (hépato ou splénomégalie uniquement échographique). Tous les patients développent à terme une maladie neurologique progressive, à part quelques patients qui décèdent dans la période périnatale ou les premiers
mois de vie de défaillance hépatique ou pulmonaire, et quelques exceptionnels adultes avec splénomégalie isolée. L’âge de début de l’atteinte neurologique conditionne le pronostic évolutif de la maladie (plus le début est précoce, plus l’évolution est sévère et rapide), et constitue la base d’une classification en 4 formes neurologiques : infantile précoce, infantile tardive, juvénile et adolescente/adulte. Les symptômes neurologiques principaux chez les patients typiques sont : ataxie, dysarthrie, dysphagie, et démence progressive. Cataplexie, épilepsie et dystonie sont d’autres symptômes fréquents, ainsi que les troubles psychiatriques dans la forme adolescente/adulte. Dans la forme infantile précoce, un retard du développement moteur avec hypotonie constitue généralement le premier signe d’atteinte neurologique. Enfin, un signe caractéristique, présent dans une grande majorité des cas, est l’existence d’une parésie supranucléaire des saccades oculaires verticales.
En pratique, il existe un continuum entre les différentes formes cliniques. En dehors des formes viscérales néonatales fatales, le décès est le plus souvent dû à une pneumopathie d’inhalation liée aux troubles de déglutition.
Diagnostic
Les examens complémentaires habituels peuvent apporter des éléments d’orientation, inconstants et non spécifiques de NPC :
• Bilan biologique : cholestase chez le nouveau-né ou petit nourrisson ; cytolyse hépatique et/ou thrombopénie modérées
• Echographie abdominale : splénomégalie avec ou sans hépatomégalie
• Radiographie ou scanner thoracique : atteinte interstitielle ou alvéolo-interstitielle pulmonaire
• IRM cérébrale : normale, ou montrant une atrophie cérébelleuse, une discrète atteinte de la substance blanche
• Explorations ORL : peuvent révéler une surdité de perception
• L’EEG peut aider dans le diagnostic d’épilepsie
• L’examen du LCR n’est pas informatif
Ces examens permettent d’écarter les diagnostics différentiels, en particulier d’autres maladies qui disposent d’un traitement spécifique.
Le diagnostic biologique spécifique de NPC est basé sur des dosages biochimiques spécialisés (oxystérols et lysosphingolipides plasmatiques) et devra être confirmé par le séquençage des gènes NPC1 et NPC2.
Prise en charge et suivi
L’annonce du diagnostic doit être faite par un médecin connaissant la maladie et selon les règles de bonne pratique.
Le traitement symptomatique repose sur la prise en charge globale du patient notamment des troubles moteurs et de leurs complications orthopédiques (kinésithérapie, décontractants, antalgiques, adaptation de l’environnement, installations et appareillages), des troubles psychiatriques, de l’épilepsie, et du retentissement nutritionnel, respiratoire et psycho-affectif de la maladie.
Le suivi des patients atteints de NPC doit se faire au minimum annuellement et plus fréquemment si nécessaire selon l’âge et les complications associées, en collaboration avec un spécialiste (neurologue/neuropédiatre) d’un centre de référence ou de compétence. Au mieux, le suivi fait appel à une consultation multidisciplinaire (CMD) associant l’ensemble des spécialistes nécessaires à une prise en charge du polyhandicap et de l’épilepsie. L’intervention d’une équipe de soins palliatifs peut être sollicitée de façon complémentaire.
Il existe actuellement un traitement spécifique, le Miglustat, ayant une AMM depuis 2009 pour les formes neurologiques de NPC : il doit être prescrit avec l’accord d’un médecin d’un centre de Référence Maladies Rares (CRMR) ou de Compétence Maladies Rares (CCMR) pour cette maladie. D’autres molécules sont en cours d’essais cliniques qui peuvent être accessibles.
